药品不良反应信息登记表
声明：此报告将根据国家要求上报“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”，请提供真实信息，我们承诺对您的信息保密，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。感谢您对本公司药物警戒工作的大力支持。
- 患者姓名：
- 性别：*
- 出生日期：*
- 体重：
- 公斤（Kg）
- 联系方式：*
- 请至少留下一种联系方式
- 手机：
-
手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。
中国大陆及港澳台的国际区号分别为：
中国：86；香港：852；澳门：853；台湾：886
例如：86-00000000000
- 座机：
-
座机请分别填写“区号”和“电话号”。
- 电子邮箱：
- 疾病名称：
-
请填写目前患有的所有疾病。
如患有多种疾病，请完整填写，并用标点符号隔开，
例如：高血压、糖尿病、乙肝。
- 药品名称：*
- 生产企业：*
-
请填写药品的生产企业名称。
药盒及药品说明书上均印有药品生产企业名称。
- 生产批号：*
-
请填写药品的生产批号。
药盒及药品内包装上均印有药品生产批号。
如生产批号不明可点选该项中的“不详”。
- 规格：
-
请填写药品的规格。
药盒、说明书及药品内包装上均印有规格，例如：10mg。
- 批准文号：
-
请填写药品的批准文号。
药盒及说明书上均印有药品批准文号，
例如：国药准字H20110033。
- 用药原因：
- 给药途径：*
-
请填写药品的给药途径，例如：口服。
如有多种给药途径，请完整填写，并用标点符号隔开，例如：口服、阴道给药。
- 用药时间：
-
- 用药天数：
- 用法用量：*
-
每次
请填写药物的用法用量，例如：每次1片，每日3次。
每次用药量的单位请在下拉选框中点选，如下拉选框中没有适宜的单位可选，请点选该项中的“其他单位”，并在“其他单位”处填写相应的单位名称。
每日次
| 药品名称 | 用药天数 | 修改 | 操作 |
合并用药指除我公司药品外所使用的其他药品。
- 合并用药：
-
填写举例：
头孢氨苄片：肺炎
- 不良反应症状：*
-
请填写使用药品出现的不良反应症状（不适症状）。如有多种不良反应症状，请完整填写，并用标点符号隔开，例如：恶心、呕吐、发热、皮疹。
- 发生时间：*
- 不良反应发生地：*
- 目前不良反应症状的结果：*
-
痊愈时间：
- 停药或减少药量后，不良反应症状是否消失或减轻？*
- 再次使用药品后，是否再次出现同样的不良反应症状？*
- 不良反应过程描述：*
-
请尽量详细的对不良反应的动态变化过程进行描述。
填写举例：
因xx原因于xx年xx月xx日开始服用xx药品。xx年xx月xx日出现了xx不良反应症状。于xx年xx月xx日做了xx检查（例如：血常规、尿常规、B超等），检查的结果是xx。xx年xx月xx日对不良反应采取了xx措施（例如：停药、减少药量、服用治疗药物等）。不良反应的结局为xx（例如：xx年xx月xx日不良反应症状缓解，xx年xx月xx日不良反应症状消失等）。
- 以前使用任何药物是否出现过不良反应？
- 请对应填写药物名称及不良反应症状:
-
填写举例：
头孢氨苄片：皮疹
- 家人以前使用任何药物后是否出现过不良反应？
- 请对应填写药物名称及不良反应症状，并注明家人与患者的关系：
（如：患者的父亲） -
填写举例：
父亲，头孢氨苄片：皮疹
- 请根据实际情况点选：
-
- 其他重要信息：
- 是否为患者本人：*
- 填表日期：*
- 联系方式：*
- 请至少留下一种联系方式
- 手机：
-
手机号请分别填写“国际区号”和“手机号”。
中国大陆及港澳台的国际区号分别为：
中国：86；香港：852；澳门：853；台湾：886
- 座机：
-
座机请分别填写“区号”和“电话号”。
- 电子邮箱：
的项目为必填项。
可查看填写帮助。
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